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单位：                                

姓   名

性别

职  务

本人工资

家庭总收入

家庭平均收入

家 庭 人口（供养）及收入情况

姓   名

关系

工　作　单　位

职　务

住　　　址

收　入

申 请 补 助 理 由

申请人：      　 　　  年  月  日

单 位 工 会 意 见

公  章 负责人：　　　　　年　月　日

单   位   意   见

公  章 负责人：　　　　　年　月　日

学 校 审 批 意 见

公  章 批准人：　　　　　　　年  月  日

 
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